登録用紙

すべての質問に可能な限り正確にお答えください。

o c ommuni c ue は他の施関係機関設から提供された書類も含め、すべての顧客記録の機密を保持します。

ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。


一般情報

紹介情報



個人について

ご家族に発達障害、症候群、学習障害、言語障害、聴覚障害をお持ちの方はいらっしゃいますか?

声の衛生


既往歴

🤩

🙂

😐

😰

スポーツはされますか?

言語聴覚士(SLP)の診察を受けたことがありますか?

以下の専門医の診察を受けたことがありますか?該当するものすべてにチェックを入れてください:

Are you under the care of a doctor or medical specialist now? If so, list name and reason:

以下に該当する(もしくは過去に該当した)すべての項目にチェックを入れてください:




(複数の書類がある場合は、Zipファイルでアップロードしてください)



自己評価

発声活動

声の主な使い方は?

🤩

🙂

😐

😰

コミュニケーション・ヒストリー

すべてのステートメントを確認し、詳しく説明してください。

まったくない = 1; 深刻 =5

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コミュニケーションが社会的な活動に支障をきたしている。

コミュニケーションが、仕事に支障をきたしている。

コミュニケーションが家庭生活に支障をきたしている。

自分は誰かの関心を引くことができない。

自分のスピーチが人にどれだけ理解されるかが心配だ。

私のコミュニケーションは知り合いにはなかなか理解してもらえない。

私のコミュニケーションは他人にはなかなか理解されない。

話し方が改善するときもあるが、また悪くなる。

言葉の中で間違った音を口にすることがよくある

私の話し方には、単語の繰り返しやどもりが多い。

話している最中に息切れすることがよくある。

話すには大変な努力が必要だ

あなたの声は、何かをすることを妨げていますか?

声や話し方を改善することが、あなたにとってどれほど重要ですか?

自分の声を改善できるという自信はありますか?